AL SIGNOR SINDACO DEL COMUNE DI GIBELLINA
II/La sottoscritto/a ________________________  nato/a a ________________ il __________ residente a ______________________in via_______________________________ numero di telefono_______________;
CHIEDE
di potere usufruire, per l'anno 2024 del servizio:
"Trasporto gratuito AST" di cui alle Leggi Regionali n. 87/81 e n 14/86.
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, ai sensi del D.P.R. 445\2000 e successive modifiche e integrazioni, quanto segue:
• che l'I.S.E.E. in corso di validità, è pari a   €...............................
• di essere residente nel Comune di Gibellina;
• che il nucleo di convivenza familiare è così composto (elencare i componenti del nucleo familiare, anche quelli conviventi di fatto):
NOME E COGNOME
	LUOGO DI NASCITA
	DATA DI NASCITA
	GRADO DI PARENTELA

	

	

	
	,

	

	
Allega:
-	1 fotografia formato tessera;
-	Certificazione ISEE in corso di validità;
-	Copia documento di riconoscimento;
Con la firma apposta in calce alla presente, il sottoscritto, inoltre, fornisce espresso consenso al trattamento dei propri dati personali per le finalità connesse con la richiesta (L. n.675/96).
FIRMA