AL SIGNOR SINDACO
DEL COMUNE DI GIBELLINA
II/La sottoscritto/a ________________________  nato/a a ________________ il __________ residente a ______________________in via_______________________________ numero di telefono_______________;
CHIEDE
di potere usufruire, per l'anno 2025 del servizio:
"Trasporto gratuito AST" di cui alle Leggi Regionali n. 87/81 e n 14/86.
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, ai sensi del D.P.R. 445\2000 e successive modifiche e integrazioni, quanto segue:
• che l'I.S.E.E. in corso di validità, è pari a   €...............................
• di essere residente nel Comune di Gibellina;
• che il nucleo di convivenza familiare è così composto (elencare i componenti del nucleo familiare, anche quelli conviventi di fatto):
NOME E COGNOME
	LUOGO DI NASCITA
	DATA DI NASCITA
	GRADO DI PARENTELA

	

	

	
	,

	

	

Allega alla presente domanda:
-	1 fotografia formato tessera;
-	Certificazione ISEE in corso di validità;
-	Copia documento di riconoscimento;

Con la firma apposta in calce alla presente, il sottoscritto, inoltre, fornisce espresso consenso al trattamento dei propri dati che saranno trattati unicamente per le finalità per cui vengono rilasciati, ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali”e nel rispetto del nuovo regolamento europeo n. 2016/679.

          FIRMA
______________________