Al Signor Sindaco
				del Comune di Gibellina

OGGETTO: 	Comunicazione preventiva disponibilità a svolgere le funzioni di Presidente di seggio elettorale nel caso di improvvisa assenza delle persone nominate.

Io sottoscritt _________________________________________________________________________, nat___ a ____________________________________________________ il _________________________ residente in questo Comune in Via __________________________________________________________, di professione __________________________________________________________________________, con la presente
c O M U N I C O
di essere preventivamente disponibile ad esercitare la funzione di Presidente di seggio elettorale in occasione dell’ elezione del 22 e 23 marzo 2026, nel caso di improvvisa assenza di un Presidente che non sia stato possibile sostituire in via ordinaria.
Allo scopo, consapevole sulle responsabilità penali conseguenti a dichiarazioni false o mendaci
D I C H I A R O
ai sensi dell'art. 46 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, di essere in possesso del titolo di studio, non inferiore al diploma di istruzione secondaria di secondo grado,
_______________________________________________________________________________________, conseguito presso ________________________________________________________________________.
Dichiara, altresì, di essere in possesso dei requisiti di idoneità previsti dalla legge e di non trovarsi nelle condizioni di cui agli articoli 38 del T.U. n. 361/1957, 23 del T.U. n. 570/1960 e 1492 del T.U. n. 66/2010.
Per qualsiasi contatto, indico la seguente modalità:
numero telefono cellulare ___________________ e-mail ________________________________________ altro: __________________________________________________________________________________.

Gibellina, lì ______________________
FIRMA
__________________________________

1° caso (presentazione diretta)	2° caso (invio per mezzo posta, fax o tramite incaricato)	
Firma apposta in presenza del dipendente addetto a riceverla.
Modalità di identificazione: ________________________
____________________________________________________

Data ________________
	         
_____________________
			            IL DIPENDENTE ADDETTO	Si allega copia fotostatica del seguente documento di riconoscimento:
Tipo(*) _______________________ n. ________________ rilasciato da _____________________________________ _______________________ in data __________________

Data ________________	         _____________________
			            FIRMA DEL DICHIARANTE
(*)  Passaporto, carta d'identità, patente, ecc.